Lesões de Partes Moles na Mão

por | 31/10/2019 | Microcirurgia Reconstrutiva

Introdução

A pele é o maior órgão do corpo. Tem diversas funções, dentre elas: membrana semipermeável, proteção (mecânica e térmica), homeostasia (temperatura) e sensibilidade.

A pele possui características diferentes nas diversas partes do corpo.  Na mão, a pele palmar é mais espessa, com uma camada grande de queratina (menor apenas que a da planta do pé), sem glândulas sebáceas, sem pelos e sem melanina, contudo, possui grande quantidade de glândulas sudoríparas, corpúsculos de Meissner e de Paccini e terminações nervosas finas para uma sensibilidade acurada.  Apresenta, ainda,  boa fixação na aponeurose palmar que evita o deslizamento de pele nas atividades de força. Já a pele dorsal é mais fina, com pelos e glândulas sebáceas. A sensibilidade é menos acurada, contudo a pele é bastante elástica e permite a flexão completa dos dedos. (Figura 1)

Figura 1: Pele palmar: mais espessa, com uma camada grande de queratina, sem glândulas sebáceas, sem pelos e sem melanina. Pele dorsal: mais fina, com pelos e glândulas sebáceas.
Figura 1:  Pele palmar: mais espessa, com uma camada grande de queratina, sem glândulas sebáceas, sem pelos e sem melanina. Pele dorsal: mais fina, com pelos e glândulas sebáceas.

Devemos lembrar que é essa a cobertura de uma estrutura complexa de ossos, ligamentos, tendões, vasos e nervos que fazem das mãos únicas, para suas funções nas atividades de vida diária, trabalho e artes. Portanto, a atenção que devemos prestar às lesões de partes moles do punho e das mãos é tão ou mais importante quanto a atenção ao tratamento das fraturas, lesões ligamentares, tendíneas e nervosas, uma vez que sem a cobertura adequada, o reparo das demais estruturas não levam a resultados esperados de função.

 

Incisões de pele

A região dorsal da mão demanda poucos cuidados na sutura de ferimentos e planejamento das incisões de pele, com menor incidência de retrações cicatriciais limitantes do que na superfície volar, dado que a força flexora é muito maior que a extensora, podemos realizar incisões retilíneas ou arqueadas no dorso da mão. Já na palma, devemos planejar as nossas incisões e desenhá-las antes de as fazermos. Elas não devem ser retilíneas e horizontais. Podem acompanhar as pregas das mão ou serem paralelas a elas. Quando houver necessidade de cruzá-las, isso deve acontecer em suas “bordas” e a incisão entre duas pregas deve ser oblíqua (incisões de Brunner).

 

Figura 2: na palma, devemos planejar as nossas incisões e desenhá-las antes de operar. Elas não devem ser retilíneas e horizontais. Podem acompanhar as pregas das mão ou serem paralelas a elas. Quando houver necessidade de cruzá-las, isso deve acontecer em suas “bordas” e a incisão entre duas pregas deve ser oblíqua (incisões de Brunner).
Figura 2: na palma, devemos planejar as nossas incisões e desenhá-las antes de operar. Elas não devem ser retilíneas e horizontais. Podem acompanhar as pregas das mão ou serem paralelas a elas. Quando houver necessidade de cruzá-las, isso deve acontecer em suas “bordas” e a incisão entre duas pregas deve ser oblíqua (incisões de Brunner)..

Retrações cicatriciais palmares podem ser tratadas com zetaplastias. O planejamento das incisões é o que determina o sucesso desse procedimento. Deve-se realizar dois triângulos em que a base é a cicatriz. Os demais lados do triângulo devem ter o mesmo comprimento da base. (Figura 3)

 

Figura 3: Zetaplastia: Deve-se realizar dois triângulos em que a base é a cicatriz. Os demais lados do triângulo devem ter o mesmo comprimento da base. 1: A primeira incisão a se realizar é a da cicatriz. 2: A seguir, devemos escolher um lado de um dos triângulos e o lado do outro triângulo que se encontre de frente ao primeiro escolhido. 3: Disseca-se o retalho até a base do triângulo, de onde vem a sua vascularização. 4: Os retalhos são trocados de forma que a base dos triângulos que antes era longitudinal fique transversal. 5: A ponta de um retalho é posicionada junto à base do outro.
Figura 3: Zetaplastia: Deve-se realizar dois triângulos em que a base é a cicatriz. Os demais lados do triângulo devem ter o mesmo comprimento da base. 1: A primeira incisão a se realizar é a da cicatriz. 2: A seguir, devemos escolher um lado de um dos triângulos e o lado do outro triângulo que se encontre de frente ao primeiro escolhido. 3: Disseca-se o retalho até a base do triângulo, de onde vem a sua vascularização. 4: Os retalhos são trocados de forma que a base dos triângulos que antes era longitudinal fique transversal. 5: A ponta de um retalho é posicionada junto à base do outro.
  • A primeira incisão a se realizar é a da cicatriz.
  • A seguir, devemos escolher um lado de um dos triângulos e o lado do outro triângulo que se encontre de frente ao primeiro escolhido.
  • Disseca-se o retalho até a base do triângulo, de onde vem a sua vascularização
  • Caso haja necessidade, resseca-se a cicatriz sob a pele.
  • Os retalhos são trocados de forma que a base dos triângulos que antes era longitudinal fique transversal. A ponta de um retalho é posicionada junto à base do outro.
  • Inicia-se a sutura pela ponta dos retalhos. Deve-se evitar tensão.

Cobertura cutânea

Quando estivermos frente a uma ferida na mão, provocada por evento traumático ou por ressecção de tumor ou cicatriz, devemos seguir uma linha de raciocínio. Ao avaliarmos a perda de cobertura devemos pensar do mais simples ao mais complexo e com qual técnica teremos o melhor resultado e com qual ou quais estamos habituados. A sequência a seguir pode nos guiar de forma bastante lógica:

  1. Fechamento direto/ Sutura
  2. Segunda intenção
  3. Enxerto de pele
  4. Retalhos locais
  5. Retalhos pediculares regionais
  6. Retalho livre
  7. Retalhos livres complexos (quiméricos)

A sutura primária deve acontecer de forma a se preocupar com as linhas de força da mão e possíveis retrações cicatriciais (Figura 4).  A cicatrização por segunda intenção é demorada e pode deixar um tecido fibroso endurecido e com estética ruim. Nesse caso devemos observar a capacidade de cicatrização local e sistêmicas e presença de espículas ósseas.

 

Figura 4: Fechamento com sutura primária em paciente de 47 anos, com Doença de Buerger.

Enxertos de pele

Os enxertos podem ser classificados por sua espessura em pele total ou parcial. Cada um tem suas vantagens e desvantagens.

Os enxertos de pele total caracrterizam-se por: (Figura 5).

  1. ser de pele mais espessa com menor tendência a retração
  2. ser de manipulação mais fácil
  3. apresentar melhor sensibilidade
  4. ter características mais semelhantes à área receptora
  5. suas áreas doadoras podem ser fechadas de forma primária

Por seu lado, os enxertos de pele total:

  • têm uma disponibilidade menor de área para retirada
  • necessitam de área receptora de melhor qualidade
  • têm maior risco de infecção
  • necessitam de tempo maior até a cicatrização a partir do momento da cirurgia
Figura 5: Enxerto de pele total para o dorso da mão de paciente com esmagamento da mão, síndrome compartimental, fasciotomia e necrose de pele.(A: Após fechamento da fasciotomia, B: área receptora com tecido de granulação, C: enxerto do pele total, D: pós-operatório tardio)
Devemos nos preocupar com o local a ser coberto pelo enxerto. Por exemplo, no dorso da mão ou região lateral dos dedos podemos colocar enxerto da prega palmar do punho ou da região medial do cotovelo, enquanto na palma os melhores locais doadores são a região ulnar da mão e arco plantar medial do pé, pelas características parecidas da pele. Em caso de precisarmos de grande área de enxerto, a região inguinal tem pele abundante suficientes. Devemos recordar, contudo, que a estética do enxerto de pele retirado de áreas com bastante melanina para colocação na região volar da mão deixam um resultado estético ruim.A área receptora deve ter algumas características para receber um enxerto. Melhores resultados são atingidos quando possuir um bom tecido de granulação, uma fáscia ou um músculo. Está descrito a colocação de enxerto de pele sobre tendão coberto por peritendão e osso com periósteo, entretanto, acreditamos que o risco de pele frágil e instável sobre o osso e de aderência tendínea façam com que a cobertura com retalhos seja a melhor opção nesses casos.

Quanto à área doadora, nos enxertos de pele total é fechada primariamente e no enxertode pele parcial deve-se colocar uma gaze sintética ou simples com antisséptico sobre o local de sua retirada. A medida que o tecido se reepitelizar, esse curativo se solta. Portanto, não se deve tracionar ou trocar o curativo da área doadora dos enxertos de pele parcial, o que traria dor sem nenhum benefício para o paciente.

 

Retalho

Retalho é qualquer tecido transferido ou transplantado com circulação intacta.

Podem ser classificados quanto à localização:

  • Retalhos locais: áreas adjacentes
  • Retalhos regionais: do mesmo membro
  • Retalhos à distância: de outras partes do corpo

Quanto à composição são definidos como:

  • Cutâneos
  • Fáscio-cutâneos
  • Miocutâneos
  • Músculares (com ou sem enxerto de pele, funcionais ou apenas para cobertura)
  • Osteomiocutâneos (quiméricos)

Quanto ao movimento são classificados como:

  • Avanço
  • Rotação
  • Interpolação
  • Diretos
  • Tubulizados
  • Livres

Para definirmos qual o melhor retalho para uma determinada lesão, devemos ter um arsenal amplo, observarmos a localização, as lesões concomitantes, o tamanho da área a ser coberta e necessidades especiais, como sensibilidade nas polpas digitais.

 

Retalhos locais

Pode-se realizar com facilidade retalhos de avanço, de transposição e de rotação no dorso da mão para os mais variados tipos de falha, dado a mobilidade e elasticidade da pele dorsal. Retalhos de tamanho grande devem ser regionais ou à distância,

O tratamento das lesões da polpa digital é desafiador. Idealmente, devemos manter o comprimento, a sensibilidade e necessitamos de uma cicatrização rápida e que mantenha a aparencia.

As lesões com obliquidade dorsal, com a região volar mais comprida do que a dorsal, podem sem tratadas com retalhos de avanço da linha média do dedo, conhecidos como V-Y de Atasoy (Figura 6).

 

Figura 6: Retalho tipo V-Y para cobertura da falange distal na ferida da ponta do dedo em paciente de 1 ano e 5 meses com trauma por preensão na porta.
Figura 6: Retalho tipo V-Y para cobertura da falange distal na ferida da ponta do dedo em paciente de 1 ano e 5 meses com trauma por preensão na porta.

Lesões transversas podem ser tratadas com retalhos em V-Y laterais, conhecidos como de Kutler. Lesões da polpa do polegar com até cerca de 1cm² podem ser tratadas com retalhos de avanço tipo Moberg (Figura 7).

Figura 7: Retalho de avanço tipo Moberg para cobertura da falange distal do polegar, trauma por esmagamento em máquina.
Figura 7: Retalho de avanço tipo Moberg para cobertura da falange distal do polegar, trauma por esmagamento em máquina.

Quando optamos por manter a sensibilidade da polpa digital, podemos fazer um retalho em ilha, com fluxo anterógrado, junto com o nervo digital. Contudo esse retalho costuma avançar somente 1cm e não consegue cobrir uma área grande (Figura 8). Podemos utilizar um retalho em ilha com fluxo retrógrado, baseado na comunicação entre as duas artérias digitais, contudo esse retalho, apesar de cobrir uma área mais extensa, não leva sensibilidade e deixa um defeito proximal no dedo (Figura 9).

Figura 8: Retalho em ilha com fluxo anterógrado para pacietne de 32 anos com preensão na gaveta e perda da polpa digital.
Figura 9: Retalho em ilha com fluxo retrógrado para pacietne de 26 anos com preensão na em máquina industruial e perda da polpa digital. Esse retatlho se baseia na comunicação entre as duas artérias digitais, cobre área maior do que o de fluxo anterógrado, contudo não leva sensibilidade.

Quando optamos por manter a sensibilidade da polpa digital, podemos fazer um retalho em ilha, com fluxo anterógrado, junto com o nervo digital. Contudo esse retalho costuma avançar somente 1cm e não consegue cobrir uma área grande (Figura 8). Podemos utilizar um retalho em ilha com fluxo retrógrado, baseado na comunicação entre as duas artérias digitais, contudo esse retalho, apesar de cobrir uma área mais extensa, não leva sensibilidade e deixa um defeito proximal no dedo (Figura 9).

Retalhos regionais

Como exemplos e retalhos regionais temos o cross-finger para as lesões volares dos dedos, classicamente utilizados para as polpas, mas podem ser utilizados para regiões mais proximais dos dedos (Figura 10). Temos ainda o cross-finger reverso para lesões dorsais, quando utilizamos o tecido ádipo-fascial seguido de enxerto de pele parcial.

 

Figura 10: Retalho do tipo Cross-Finger, para paciente do sexo masculino, 52 anos, diabético tipo II, após infecção do dedo indicador da mão dominante.
Figura 10: Retalho  do tipo Cross-Finger, para paciente do sexo masculino, 52 anos, diabético tipo II, após infecção do dedo indicador da mão dominante.

Outra opção é o retalho tenar, quando se flexiona a articulação metacarpofalângica e interfalângica proximal, posicionando a polpa do dedo na região tenar.

O kite (pipa) é um retalho de fluxo axial, levantado do dorso da falange proximal do indicador para cobertura do polegar. Outras lesões da polpa podem ser cobertas com retalho de Littler (retalho heterodigital em ilha, levantado da borda ulnar do dedo médio ou radial do anelar com pele, artéria e nervo digital) (Figura 11). Deve-se observar a ocorrência sensibilidade cruzada, com a utilização deste retalho que irá requerer um trabalho intensivo da terapia da mão.

 

Figura 11: Retalho em ilha neurovascular heterodigital tipo Littler para cobertura da polpa do polegar. Paciente de 73 anos, teve lesão por maquita com perda de área grande do poelgar e exposição da falange distal.
Figura 11: Retalho em ilha neurovascular heterodigital tipo Littler para cobertura da polpa do polegar. Paciente de 73 anos, teve lesão por maquita com perda de área grande do poelgar e exposição da falange distal.

Os retalhos metacarpianos dorsocomissurais, da pele dorsal da mão baseados no suprimento pela artéria metacarpal (em ilha de base distal), são excelentes para a cobertura do dorso dos dedos e uma opção para cobertura volar, principalmente quando há lesão palmar de mais de um dedo.

O retalho chinês pediculado, ou retalho de fluxo retrógrado da artéria radial é um retalho de padrão axial, que pode ser levado com pele ou ádipo-fascial (Figura 12). Pode cobrir desde uma área relativamente pequena até grande. A artéria ulnar e o arco palmar devem estar funcionantes. A cicatriz da área doadora pode ser uma queixa estética do paciente. Esse retalho tem um alcance grande e pode chegar até a região da ponta dos dedos.

Figura 12: Retalho Chinês (antebraquial radial de fluxo retrógrado) para paciente co queimadura do dorso do dedo indicador da mão dominante. As figuras inferiores mostram o resultado após 6 meses.
Figura 12: Retalho Chinês (antebraquial radial de fluxo retrógrado) para paciente co  queimadura do dorso do dedo indicador da mão dominante. As figuras inferiores mostram o resultado após 6 meses.

O retalho da artéria interóssea posterior também oferece uma possibilidade de cobertura da mão. Contudo, chega “apenas” até e a região metacarpofalângica, ou até a primeira comissura. A cirurgia é tecnicamente um pouco mais difícil do que a do retalho chinês e tem a vantagem de não sacrificar a artéria radial, apesar de ter menor capacidade de área para cobertura.

Temos ainda a possibilidade de realizar um retalho baseado em um ramo da artéria ulnar que sai 2-3cm proximal ao pisiforme, conhecido com dorso-ulnar ou de Corinne Becker.

Retalhos à distância

Os retalhos à distância podem ser pediculados ou microcirúrgicos (quando se realiza a elevação do retalho e anastomoses arterial e venosa no local receptor). O retalho à distância sem microanastomose mais comum é o retalho inguinal. Apesar de atrapalhar a reabilitação precoce, é uma boa opção de cobertura, dado que é tecnicamente fácil de se confeccionar e não necessita nem da curva de aprendizado nem da estrutura dos retalhos microcirúrgicos. Esse retalho também pode ser levado a distância e se realizar anastomoses microcirúrgicas. Outra opção de retalhos à distância não microcirúrgico é o infra-mamário.

Uma vez que a técnica dos retalhos microcirúrgicos está cada vez mais difundida a sua utilização vem crescendo nos últimos tempos. O tempo cirúrgico tem diminuído e muitas vezes temos menos complicações com esses retalhos do que com retalhos regionais.

Retalhos Microcirúrgicos

Quando programamos um retalho microcirúrgico devemos ter em mente o prejuízo que causaremos na área doadora e as características que nos interessam recuperar na área receptora.  Portanto, na palma da mão precisamos de uma pele estável, fina e resistente, com sensibilidade. No dorso, necessitamos de uma pele fina e elástica, que não limite os movimentos.

Não é do escopo desse artigo enumerar e demonstrar a característica de cada um dos retalhos possíveis, portanto vamos apenas citar alguns.

O retalho lateral do braço é  um retalho fáscio-cutâneo septal, baseado na artéria colateral radial posterior, ramo da artéria braquial profunda, com anatomia constante. O comprimento médio do pedículo é 6 cm, com diâmetro da artéria de cerca de 1mm e das veias de 2,5 mm. Para se levantar o retalho, devemos encontrar os vasos no septo intermuscular lateral, localizado entre o braquial e braquiorradial anteriormente e o cabeça lateral do tríceps posteriormente. Esse retalho pode ser levado com osso e com sensibilidade do nervo cutâneo lateral do braço.

Um retalho microcirúrgico bastante popular é o retalho do latíssimo do dorso (Figura 13). Isso ocorre devido à facilidade sem se levantar o retalho, a possibilidade de cobertura de grande área, de se poder levá-lo com pele e até mesmo com objetivo de contração muscular (funcional). O fato de o seu pedículo, baseado na artéria toracodorsal, ter apenas 01 veia é uma limitação. Contudo, tem um comprimento grande do pedículo (8,5 cm) e grande diâmetro da artéria (2-4 mm).  Para se retirar o retalho, devemos observar o pedículo na borda anterior do latíssimo do dorso, vindo da região axilar.  Para o membro superior, principalmente para as mãos, o fato de o retalho ficar volumoso, devido à espessura do músculo, é uma limitação. Para os mais habilidosos, pode se retirar o retalho da perfurante da artéria toracodorsal (TAP), que leve a pele irrigada pelas perfuantes que passam por dentro do latíssimo do dorso, evitando o excesso de espessura da parte muscular.

Figura 13: Paciente com história de esmagamento da mão em máquina industrial com perda da pele volare amputação parcial do polegar, submetido a retalho do musculo grande dorsal e posteriores emagrecimentos e enxertiva da própria pele do retalho.
Figura 13: Paciente com história de esmagamento da mão em máquina industrial com perda da pele volare amputação parcial do polegar, submetido a retalho do musculo grande dorsal e posteriores emagrecimentos e enxertiva da própria pele do retalho.

O retalho do músculo serrátil anterior foi popularizado para cobertura de áreas de pequeno a moderado tamanho, que necessitem de pequena espessura. O músculo é levado sem possibilidade de função de contração. Tem um pedículo confiável e longo. Sua origem ocorre medial a linha axilar anterior da primeira à nona costelas e inserção na borda medial da escápula. A irrigação das últimas três penas do músculo (7ª, 8ª e 9ª costelas) ocorre por um ramo da artéria toracodorsal. Ao se levantar o músculo latíssimo do dorso, por sua borda lateral, encontramos o músculo serrátil anterior e sobre ele o seu pedículo. Em caso de necessidade, pode-se dissecar a até a origem dos vasos na artéria e veia suas origens nos vasos subclávios.

O retalho microcirúrgico mais utilizado hoje em dia é o ântero-lateral da coxa.  Ele é baseado em artérias perfurantes septocutâneas do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, ramo da femoral profunda. Pode ser levado com osso ou com inervação sensitiva. Quando a técnica de levantar retalhos de perfutantes é dominada, é considerado um retalho fácil de se levantar e tem vasos confiáveis, apesar de anatomia variável. Para se levantar o retalho, desenha-se uma linha da espinha ilíaca ântero-superior até a borda lateral da patela. Encontrando-se o ponto médio dessa linha, faz-se um círculo de cerca de 3 cm de diâmetro. A perfurante deve estar no quarto ínfero-lateral desse círculo. Sobre esse local, se desenha o retalho, do tamanho que a área receptora necessitar (até cerca de 9 x 22 cm  com uma perfurante e 35 x 25 cm com mais de uma perfurante). Inicia-se a dissecção pela região anterior, levanta-se a fáscia, e a perfurante deve estar entre o reto femoral e o vasto lateral. Encontrando-se a perfurante, realiza-se a dissecção retrógrada ao redor do ramo descendente até a artéria circunflexa femoral lateral. O pedículo deve ter o comprimento entre 8-16 cm e do diâmetro de 2-2,5 mm. Em caso de dificuldade de se dissecar o pedículo na região próxima a fáscia e pele, pode-se levar um bloco de músculo. Em caso de espaço morto ou necessidade de um retalho  mais espesso, o músculo vasto lateral pode ser levado junto dos demais componentes do retalho.  São desvantagens do retalho: diferença de cor da pele, dependendo da área receptora, presença de pelos em pacientes masculinos, necessidade de enxerto de pele se a área doadora perder mais de 8 cm de largura e ausência de vasos com tamanho razoável, em casos raros.

 

Dr. Diego Figueira Falcochio

Ortopedista especialista em mão e microcirurgia

CRM 122.897 TEOT 11.487

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