Mão Reumatóide

por | 31/10/2019 | Outras doenças

Introdução

A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória, sistêmica, de etiologia auto-imune e crônica. Nos membros, é caracterizada pelo envolvimento do tecido sinovial das articulações, tendões e bursas. O tecido sinovial doente, na artrite reumatóide, é denominado pannus. Apesar do tratamento medicamentoso agressivo, o curso da doença pode ser de leve a grave e de lento a rapidamente progressivo.

A AR inicia-se pelas mãos em 15% dos pacientes, e as acomete bilateralmente em 95% das vezes. As articulações do punho, metacarpo-falângicas (MF) e interfalângicas proximais (IFP) são comprometidas precocemente e mais frequentemente do que qualquer outra articulação do corpo. A proliferação do tecido sinovial, associada à angiogênese e o aumento do número de linfócitos perivasculares resultam da ruptura da arquitetura normal da mão e do punho, comprometendo o equilíbrio da ação dos músculos e tendões no esqueleto. A destruição dessas articulações e dos tecidos moles ao seu redor resulta em enorme perda funcional, social e econômica.

Epidemiologia

A AR acomete entre 0,33 a 6,80% da população adulta, principalmente o sexo feminino. O início dos sintomas surge por volta dos 40 a 50 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade. Quando se inicia antes dos 16 anos de idade, a doença é chamada de Artrite Reumatóide Juvenil.

Cerca de 25% das cirurgias na AR são realizadas no punho.

Fisiopatologia

O pannus invade e destrói a articulação e osso subcondral. Também enfraquece ou rompe a cápsula articular e os ligamentos, resultando, assim, em instabilidade e deformidade.

Diagnóstico

O Colégio Americano de Reumatologia definiu, em 1987, os critérios seguintes para o diagnóstico da Artrite reumatóide:

  • Rigidez Matinal maior do que 1 hora.*
  • Artrite e edema de partes moles de mais de 3 articulações.*
  • Artrite de articulações da mão.*
  • Artrite simétrica.*
  • Nódulos subcutâneos em locais específicos.
  • Fator reumatóide maior do que o percentil 95%.
  • Alterações radiográficas sugestivas de erosão articular.

*Presentes há pelo menos 6 semanas.

Para o diagnóstico, pelo menos 4 desses critérios devem estar presentes.

Quadro Clínico

As articulações se encontram dolorosas, edemaciadas, com sinais flogísticos e podem estar rígidas. Múltiplas articulações são geralmente acometidas, na maioria das vezes na mão, pé e coluna cervical.

Com a progressão da doença, acontece erosão e ruptura tendínea, além da destruição articular, levando a deformidade e perda funcional.

O punho sofre deformidade em baioneta, as MF evoluem com desvio ulnar e os dedos podem sofrer quase qualquer tipo de deformidade, como dedo em martelo, em pescoço de cisne ou em botoeira.

O punho é um dos principais alvos da AR. Três principais fatores exercem papel importante no processo de deformação do punho: destruição articular, expansão sinovial e frouxidão ligamentar. A expansão sinovial causa enfraquecimento dos ligamentos intrínsecos e extrínsecos do punho, resultando nas dissociações carpais e translação ulnar. A lesão típica do punho e da mão reumatóide é a deformidade em baioneta, cuja fisiopatologia é determinada pela síndrome da cabeça da ulna:

1) Sinovite no lado ulnar do punho → frouxidão ligamentar → subluxação dorsal da ulna (subluxação volar e supinação do carpo) → luxação do extensor ulnar do carpo → alteração do centro de rotação do punho → desvio radial do punho.

2) Sinovite das articulações MF → destruição do capuz extensor → subluxação ulnar dos tendões extensores → desvio ulnar dos dedos.

Figura 1 - Deformidade em baioneta

Figura 1 – Deformidade em baioneta

As articulações MF podem-se apresentar subluxadas para volar e, nos casos mais graves, para ulnar. A invasão sinovial crônica na articulação MF resulta em destruição articular, principalmente da cabeça do metacarpiano. Soma-se a frouxidão ligamentar, levando a diversos graus de dor e disfunção.

Eventualmente a AR pode produzir dois diferentes padrões de deformidades dos dedos: pescoço de cisne e botoeira, ambas provocadas por desequilíbrios tendinosos. A deformidade em pescoço de cisne é caracterizada pela hiperextensão da IFP e flexão da interfalangeana distal (IFD). Geralmente é resultado da sinovite da IFP, mais frequentemente com sinovite concomitante dos tendões flexores, que resulta no enfraquecimento das estruturas volares da IFP. A posição em flexão do punho e, mais comumente, a subluxação volar da MF promovem encurtamento relativo do eixo dos tendões extensores. Esses fatores aliados levam ao desequilíbrio entre os flexores, extensores e intrínsecos, resultando na hiperextensão da IFP, migração dorsal das bandas laterais, causando debilidade na extensão da IFD.

Figura 2 - Inspeção estática de frente, oblíquo e perfil do indicador, médio, anelar e mínimo em pescoço de cisne

Figura 2 – Inspeção estática de frente, oblíquo e perfil do indicador, médio, anelar e mínimo em pescoço de cisne

A deformidade em botoeira representa o oposto da deformidade em pescoço de cisne: flexão da IFP e extensão da IFD. A sinovite dorsal da IFP resulta na distensão capsular e enfraquecimento da tira central. Ao mesmo tempo ocorre um alongamento do ligamento triangular, que facilita a migração volar das bandas laterais do aparelho extensor, que passam a exercer função flexora. Com isso, a porção terminal do aparelho extensor fica encurtada e limita a função da IFD.

Figura 3: desenho esquemático de dedo com deformidade em botoeira

Figura 3: desenho esquemático de dedo com deformidade em botoeira

Figura 4: Paciente apresentando deformidade grave de punhos dedos e mãos. Notar dedo mínimo direito em botoeira e demais dedos em pescoço de cisne

Figura 4: Paciente apresentando deformidade grave de punhos dedos e mãos. Notar dedo mínimo direito em botoeira e demais dedos em pescoço de cisne

O polegar também é comumente acometido na AR. Pode-se apresentar com deformidade em botoeira, pescoço de cisne, desvio radial, entre outras. A deformidade em botoeira começa pela sinovite proliferativa da MF, que enfraquece o tendão do m. extensor curto do polegar com subsequente translação ulnar e volar do tendão do m. extensor longo do polegar, ocasionando flexão da MF e extensão da interfalângica (IF). Na deformidade em pescoço de cisne ocorre subluxação e destruição da base da articulação trapézio-primeiro metacarpiano, seguida de adução do primeiro metacarpiano, hiperextensão da MF e flexão da IF. A deformidade em desvio radial da MF resultam da sinovite da MF, e enfraquecimento do ligamento colateral ulnar.

Podemos encontrar, com frequência, síndromes compressivas, tais como: síndrome do túnel do carpo, síndrome do túnel cubital e síndrome do canal de Guyon. A sua maior ocorrência do que na população geral está relacionada a sinovite que ocorre ao redor dos tendões, aumento do tamanho das articulações e deformidades. Quando identificadas devem ser prontamente tratadas.

            Outro quadro comum da artrite reumatóide é a ruptura tendínea, descrita apenas na segunda metade do século 20. Ela pode ocorrer por atrito (causado pela deformidade ósteo-articular), por degeneração inflamatória do tendão (causado diretamente pela doença) ou por fator misto. A ruptura de flexores é relativamente incomum, mas pode passar despercebida devido a quadro doloroso, inflamatório ou deformidade que impedia a mobilidade previamente. Já os tendões extensores têm tendência maior à ruptura. Como nos flexores, o local mais frequente é o punho. O primeiro compartimento extensor é geralmente poupado, mas o terceiro (devido ao fulcro do extensor longo do polegar no tubérculo de Lister), o quarto, quinto e sexto compartimentos (devido à síndrome da cabeça da ulna) são mais acometidos.

Para todos os quadros de lesão articular, deve-se levar em conta os seguintes estágios de evolução:

EstágioQuadro clínico
ISinovite, sem deformidade
IISinovite com deformidade corrigida passivamente
IIIDeformidade fixa, sem alterações articulares
IVDestruição articular

Exames de Imagem

Como parte do diagnóstico da AR, exames radiográficos dos punhos, mãos e pés devem ser solicitados na suspeita clínica da enfermidade. Procura-se, nessas radiografias, sinais de erosão articular. Como dito anteriormente, as articulações do punho, MF e IFP podem ser gravemente acometidas. Os cistos periarticulares da IFP são chamados nódulos de Bouchat. Já as IFD são, geralmente, poupadas pela doença.

Figura 5: exame radiográfico bilatreal do punho e da mão, demonstrando destruição articular do punho bilateral, luxação e destruição articular da MFs do polegar, indicador e médio, bilateral. Nódulos de Bouchat nas IFPs.

Figura 5: exame radiográfico bilatreal do punho e da mão, demonstrando destruição articular do punho bilateral, luxação e destruição articular da MFs do polegar, indicador e médio, bilateral. Nódulos de Bouchat nas IFPs.

Exames de ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser utilizados como auxiliares do tratamento, mas o exame físico e radiográfico são, geralmente, suficientes.

Tratamento

Espera-se que com o advento de novas drogas, já disponíveis no mercado há alguns anos, e melhor compreensão do quadro clínico, as deformidades graves sejam cada vez menos frequentes no futuro. O tratamento multidisciplinar é o ideal.

Contudo, alguns pacientes com quadros graves e de evolução rápida, os não aderentes ao tratamento e aqueles com dificuldade de tratamento médico ainda apresentarão quadros de perda funcional grave, deformidades e necessitarão de tratamento ortopédico de qualidade.

Os objetivos do tratamento ortopédico são:

→Melhorar a dor.

→Previnir ou melhorar a função.

→Retardar a evolução da doença.

→Melhorar a aparência.

O procedimento cirúrgico mais importante no paciente com AR é a sinovectomia. Dever ser realizada após 4 a 6 meses de tratamento clínico medicamentoso apropriado. Previne ruptura tendíneas, degeneração articular, enfraquecimento ligamentar e a instalação das deformidades. Também deve ser realizada em conjunto com outros procedimentos cirúrgicos.

Figura 6: A) Inspeção estática do paciente com sinovite da região ulnar do punho, IF do polegar e IFP do dedo médio esquerdos. B) Exposição cirúrgica da sinovite da região ulnar do punho. C) Após sinovectomia, fechamento do retinaculo extensor.

O punho deve receber especial atenção no tratamento reumatológico-cirúrgico. Sinovectomia precoce deve ser realizada e a estabilização da articulação rádio-ulnar distal (ARUD) é imprescindível para evitar a síndrome da cabeça da ulna. Quando da destruição da articulações rádio-carpal e intercarpal, pode-se optar por artrodeses parciais e total do punho. A artroplastia total do punho vem ganhando espaço e adeptos na literatura, entretanto, ainda não se encontra como procedimento consagrado e de escolha, devendo estudos de maior seguimento favorecerem ou o contra-indicarem-no, futuramente.

As MFs devem permanecer equilibradas, pela sinovectomia, reparo ou reconstrução do capuz extensor e alinhamento do aparelho extensor. Isso deve evitar o desvio ulnar e subluxção volar da MF. Quando da degeneração articular deve-se priorizar a artroplastia e deixar a artrodese para situações especiais. A artroplastia da MF é um procedimento consagrado e melhora tanto a mobilidade quanto a qualidade de vida do paciente com AR.

As deformidades dos dedos devem ser estudadas em separado. Quando factível deve-se restaurar a mobilidade da IFP. Todavia, nas deformidades que cursam com rigidez e artrose, a melhor opção é a artrodese. As artroplastias costumam ter resultados menos animadores do que nas MFs.

Figura 7: A) Inspeção estática da paciente com deformidade em pescoço de cisne do indicador ao mínimo esquerdos e B e C) subemtida há 2 anos à artrodese IFP do indicador ao mínimo direitos.

As síndromes compressivas geralmente têm o tratamento cirúrgico como sua pedra fundamental, já que a abertura do túnel, com aumento do seu continente (pannus) deve ser associada à sinovectomia.

As rupturas tendíneas devem ser tratadas com tenorrafia sempre que possível. Quando não for possível devem-se realizar solidarizações, transferências, tenodeses e em casos de artrodeses, alguns tendões não necessitam de ser reparados. A manutenção de um assoalho liso, ausência de sinovite e o alinhamento dos tendões evitam as rupturas.

Dr. Diego Figueira Falcochio

Ortopedista especialista em mão e microcirurgia

CRM 122.897 TEOT 11.487

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