Dedo em martelo

por | 02/07/2020 | Traumas

Dedo em martelo é o nome dado para deformidade em flexão da interfalângica distal dos dedos. O paciente observa que o dedo não estende a falange distal (não estica a ponta).

Devemos dividir essas lesões em:

Dedo em martelo tendíneo: quando há uma avulsão da tira terminal (parte final do tendão que estica o dedo) da falange distal.

Dedo em martelo ósseo: quando a tira terminal fica presa há um fragmento ósseo destacado da falange distal.

placa ganchoO trauma acontece de forma que aconteça uma “extensão contra resistência” da ponta do dedo. Pode ser por uma flexão abruta, ou por uma trauma contra uma bola, por exemplo.
O trauma em extensão com fratura com grande fragmento ósseo é menos comum., contudo, costuma necessitar de tratamento operatório.

Independente da causa, deve-se restabelecer a função normal do dedo.

Para o diagnóstico, precisa-se de uma radiografia do dedo acometido em frente, perfil (muito importante) e oblíquo. Com esse exame em mãos, conseguimos traçar o melhor tratamento para cada paciente.

Dedo em Martelo tendíneo

Antigamente, dividíamos a flexão em menor e maior do que 30°. Acreditava-se que valores superiores a esta angulação indicavam lesão do ligamento retinacular oblíquo (ligamento de Landsmeer) e que não cicatrizariam sem o tratamento cirúrgico. A medicina baseada em evidência nos trouxe a informação de que o tratamento com tala metálica/ órtese em extensão do dedo tem a mesma chance de sucesso do que o tratamento operatório. Consegue-se cerca de 90% de bons resultados com o uso de imobilização em extensão da interfalângica distal por 6-8 semanas. O uso de órtese noturna após esse período permanece controverso e fica a critério do médico e paciente.
É fundamental definirmos que o sucesso é um déficit de extensão de 5-10°.
Quando há falha no tratamento conservador, indicamos cirurgia. A cirurgia de eleição ainda é a dermo-teno-capsulodese dorsal, conhecida como cirurgia de Brooks-Graner*.
Após 6-8 semanas, retira-se o fio de Kirschner e se inicia o ganho de mobilidade.

Dedo em Martelo ósseo

Para se definir o melhor tratamento para os dedos martelo com fragmento ósseo, devemos observar o tamanho do fragmento destacado e se há subluxação da articulação interfalângica distal.
Há trabalhos científicos recentes que indicam tratar quase todas as fraturas de forma conservadora, mesmo quando acontece subluxação palmar do fragmento maior da falange distal. A não ser que o paciente tenha alguma contraindicação para cirurgia, não parece lógico, para o raciocínio ortopédico, não restaurar a congruência articular.
Fragmentos menores do que 30-40% da superfície articular não costumam interferir com a congruência da interfalângica e podem ser tratados de forma não operatória.
Nunca é demais ressaltar que essa imobilização NÃO PODE SER EM HIPEREXTENSÃO! O ideal é se manter a posição neutra, já que “esticar demais” a ponta do dedo pode causar a perda da congruência articular e desviar um fragmento que estava estável.
Já os fragmentos maiores do que 30-40% devem ser fixados ao restante da falange. Tratamento com fios de Kirschner costuma ter excelentes resultados. A técnica mais comum é a de Ishiguro, na qual um fio de Kirschner impede o desvio dorsal do fragmento dorsal e outro transfixa a articulação, mantendo-a congruente.
Aumento de volume persistente e pequena perda da extensão da interfalângica distal são complicações comum.
Há a opção de se fazer a fixação dessa fratura com uma placa gancho. Dois pequenos ganchos seguram o fragmento destacado contra a falange, enquanto um parafuso fixa a placa o fragmento maior. Apesar do cuidado ao se posicionar esse implante, a deformidade da peça ungueal (unha) pode acontecer. Ao se retirar a placa, a deformidade ungueal, geralmente, desaparece.

Manutenção do déficit de extensão

Caso o déficit de extensão permaneça maior do que 15°, pode ocorrem uma deformidade em pescoço de cisne (Swan Neck) do dedo. Isto é: além da perda de extensão da interfalângica distal, ocorre um aumento da extensão da interfalângica proximal. Nos casos secundários ao dedo em martelo, sua correção também corrige a deformidade em pescoço de cisne. Quando há alterações articulares decorrentes do tempo da lesão, pode haver necessidade de tratamento específico para o “swan neck”.
Se houver artrose da articulação interfalângica distal decorrente do dedo em martelo, está indicada a atrodese desta articulação, que resultará em mínimo déficit funcional para a maioria dos pacientes.

*Curiosidade: Dr. Orlando Graner acrescentou a fixação da interfalângica distal com fio de Kirschner quando voltou da Inglaterra para o Brasil para melhorar a adesão dos pacientes ao tratamento. Foi o fundador e primeiro chefe do Grupo de Cirurgia da Mão da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, em 1945.

Dr. Diego Figueira Falcochio

Ortopedista especialista em mão e microcirurgia

CRM 122.897 TEOT 11.487

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