Lesões do nervo mediano

por | 17/12/2020 | Lesões de nervos periféricos, Mão, Nervos Periféricos

Como o objetivo de quem lê este artigo é entender o funcionamento e as lesões nervosas, solicito que leia o artigo: “Lesões de Nervos Periféricos” neste site, para depois ler sobre as lesões específicas do nervo mediano.

lesões do nervo mediano

O nervo mediano é ramo das cordas lateral e medial do plexo braquial. Formado com fibras sensitivas, predominantemente, vindas de C6 e motoras de C8.

Ele inerva os músculos flexores extrínsecos (que começam fora e terminam dentro da mão), a exceção dos flexores ulnar do carpo e profundo para os dedos anelar e mínimo. Além disso, inerva parte musculatura intrínseca da mão (músculos que se originam e se inserem dentro da mão): a musculatura que realiza a oponência entre o polegar e os dedos longos (abdutor curto, oponente e uma das cabeças do flexor curto do polegar) e os músculos lumbricais para os dedos indicador e médio.

A inervação sensitiva é responsável pela palma da mão e dedos polegar, indicador, médio e metade radial do anelar. 

Devemos recordar os tipos de lesão nervosa que se pode ter: 

  • As neuropraxias são lesões que impedem a função, sem que aconteça lesão “física” dos nervos. Não necessitam de tratamento específico para o nervo. Não há evidência “robusta” nos trabalhos científicos que algum medicamento auxilie na recuperação do nervo. Entretanto, a mobilidade passiva das articulações deve ser mantida até que a musculatura volte a funcionar. A dor neuropática, quando presente, deve ser tratada.
  • As axoniotmeses variam desde lesões do axônio até lesões do perineuro. Podem melhorar com o tempo, como as neurapraxias, ou podem ser casos graves, em que há necessidade de se realizar enxertos ou transferências nervosas. Apresentam sinal de Tinel positivo e, geralmente, progressivo.
  • As neurotmeses são lesões completas dos nervos e precisam de tratamento cirúrgico para reparo, enxertia ou transferências nervosas. O sinal de Tinel está presente, contudo, não progride.

lesões do nervo mediano - figura 2Algumas vezes, ficamos na dúvida e não conseguimos classificar essas lesões. Para ajudar a dirimir a dúvida, podemos solicitar exames de imagem como ultrassonografia e ressonância magnética. 

Apenas à partir do 21º dia e com sinais inequívocos à partir do 30º dia, a eletromiografia, pode nos ajudar, avaliando a função do nervo e a localização de possível lesão.

Devemos observar algumas características da inervação motora e sensitiva do nervo mediano a fim de identificarmos o local da lesão.

O ramo cutâneo palmar emerge cerca de 5 cm proximal à prega palmar do punho, e dá sensibilidade para a palma da mão, sobre a musculatura tenar. Com essa observação da anatomia, podemos identificar lesões do nervo mediano proximais a este ramo, lesões apenas do ramo cutâneo palmar, ou distais a ele.

Há um ramo do nervo mediano no antebraço que inerva o flexor longo do polegar e o flexor profundo dos dedos para o dedo indicador: o nervo interósseo anterior. Quando o paciente perda a capacidade de fazer o OK, com um círculo formado pelo indicador e polegar, identificamos a lesão deste nervo específico. Quando, além da perda desta função, há perda de sensibilidade e de flexão dos dedos, sabemos que a lesão ocorreu proximalmente a esse ramo.

Pode correr lesões do ramo para a musculatura tenar, por exemplo, ao se realizar cirurgias para a síndrome do túnel do carpo (matéria específica neste site), sem alteração sensitiva. 

Pode-se lesar mais de um ramo terminal do nervo, com aterações apenas sensitivas. 

lesões do nervo mediano - figura 3Se houver um déficit sensitivo ou motor e uma lesão pele que possa ter lesado este nervo, devemos explorá-lo.

Quando houver necessidade de cirurgia, o ideal é realizar o reparo primário: sutura entre as partes do nervo, com a menor tensão possível, o quanto antes após a lesão. 

Após a cirurgia, o paciente deve-se manter imobilizado e evitar colocar o nervo sob tensão por 3-4 semanas. 

Quando há perda segmentar do nervo mediano (de um pedaço), ou quando uma parte do nervo sofre estiramento (assim como uma borracha prestes a romper) há necessidade de se substituir essa parte da estrutura nervosa. 

Diferentemente do nervo radial, os enxertos de nervo parecem ter melhores resultados no nervo mediano. 

As neurotizações (utilizar um nervo que inerve outro músculo para inervar um músculo que seria inervado pelo mediano) têm ganhado força nos últimos anos. Desvantagem: a placa motora degenera com 2 anos, portanto, a invervação deve chegar até o músculo o mais rápido possível e antes de 18-24 meses. 

lesões do nervo mediano - figura 4Já as transferências tendíneas, podem ser realizadas após longo período de inatividade de um músculo, desde que a mobilidade passiva se mantenha normal ou próxima disso. 

A transferência muscular mais clássica para o nervo mediano é a oponentoplastia. Consiste em se utilizar músculo ou tendão para melhorar a oposição entre o polegar e os demais dedos. Há algumas possibilidades com bons resultados: extensor próprio do dedo indicador, abdutor do dedo mínimo, flexor supercial dos dedos para o anelar…

Pode-se, ainda, realizar tenodeses e dermo-tenodese, para tratar os déficits trazidos por esta lesão. 

Caso haja a hipótese de se haver lesado um nervo, o paciente deve procurar avaliação de um cirurgião o mais precoce possível, já que o tempo é muito importante no tratamento destas lesões.

Dr. Diego Figueira Falcochio

Ortopedista especialista em mão e microcirurgia

CRM 122.897 TEOT 11.487

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